L'Oeil (1ère partie)

L'oeil normal


Le Globe oculaire
Très schématiquement, l'oeil peut être comparé à une caméra vidéo :

• La paroi protectrice est constituée par la sclère  résistante et blanchâtre. C'est le "blanc de l'oeil", recouvert d'une petite membrane transparente : la conjonctive.
• L'objectif de la caméra est constitué par deux structures transparentes : la cornée  en surface et le cristallin  en arrière de la pupille. La cornée a une forme invariable, tandis que le cristallin bombe plus ou moins selon la distance de l'objet observé. Ce mécanisme appelé accommodation correspond à l'autofocus d'une caméra vidéo.
• Le capteur sensible à la lumière est la rétine. Ce tissu nerveux tapisse la paroi de l'oeil dans sa partie postérieure. Le centre de la rétine est appelé la macula. C'est la macula qui permet la vision centrale des détails et des couleurs. A l'inverse, la périphérie de la rétine permet une vision moins précise et non colorée, mais indispensable pour se repérer dans l'espace et percevoir les objets mobiles situés en périphérie du champ visuel, même dans la pénombre.
• Le câble vidéo correspond au nerf optique. Celui-ci transmet l'information de l'oeil jusqu'au cerveau. Il est constitué d'environ un million de fibres nerveuses microscopiques qui peuvent être comparées à des fibres optiques.
Le diaphragme qui régule la quantité de lumière qui parvient au capteur photosensible est l'iris, sorte de rideau opaque percé en son centre d'un trou de taille variable : la pupille.

Les annexes du globe oculaire
On appelle "annexes", les structures situées autour du globe oculaire.

• Les paupières permettent la protection de la surface du globe oculaire. Elles évitent le dessèchement de la cornée et permettent l'étalement des larmes sur toute la surface de la cornée.
• Le système lacrymal est constitué par les glandes lacrymales qui permettent la fabrication des larmes. Celles-ci sont situées au dessus des globes oculaires au contact de la paroi supérieure de l'orbite. Les glandes lacrymales fabriquent en permanence des larmes indispensables à la bonne santé de la surface de l'oeil. Les larmes sont ensuite éliminées en permanence vers les fosses nasales en cheminant dans des canaux lacrymaux.

L'acuité visuelle
• Elle quantifie le pouvoir séparateur de l'oeil, c'est à dire sa capacité à distinguer deux points très petits et rapprochés.
• En France, elle est exprimée en dixièmes. Très schématiquement, on considère normale une acuité visuelle de 10 dixièmes, ce qui correspond à un pouvoir séparateur d'une minute d'angle. En fait, des sujets jeunes ont souvent une acuité visuelle supérieure (par exemple 12 dixièmes voire plus), tandis qu'une acuité visuelle de 8 dixièmes peut être considérée normale chez un sujet très âgé.

Les examens complémentaires en ophtalmologie


Vous trouverez ci-dessous une liste (non exhaustive) d'examens complémentaires réalisés en ophtalmologie.
Ceux-ci sont utiles au diagnostic et au suivi de nombreuses maladies oculaires.
Pour chacun d'eux, une fiche présente les informations utiles pour comprendre l'intérêt et le principe de l'examen, la façon dont il se réalise en pratique, les précautions éventuelles...
Bien sûr, ces examens sont prescrits et leurs résultats interprétés par un médecin ophtalmologiste.



Examens analysant la morphologie (forme ou structure) de l'oeil• Cornée et segment antérieur de l'oeil :

• Topographie cornéenne• Tomographie en cohérence optique (OCT)
• Echographie oculaire haute fréquence (UBM)
• Mesure de la courbure centrale de la cornée (Kératométrie)
• Mesure de l'épaisseur cornéenne centrale (Pachymétrie cornéenne)
• Microscopie spéculaire de cellules endothéliales cornéennes

• Rétine, macula :

• Rétinophotographies simples et avec filtres colorés
• Tomographie en cohérence optique (OCT)
• Angiographie rétinienne

• Papille (origine du nerf optique) :

• Tomographie en cohérence optique (OCT)
• HRT
• GDX
• Photographies de la papille

• Globe oculaire dans son ensemble :

• Echographie ultrasonore conventionnelle et haute fréquence (UBM)
• Biométrie par IOLmaster

Examens analysant le fonctionnement de l'oeil
• Bilan orthoptique
• Examen de la vision des couleurs
• Champ visuel
• Réfraction automatique
• Aberrométrie
• Electrophysiologie  : Potentiels évoqués visuels (PEV) ;

Electrorétinogramme (ERG); Electro-oculogramme (EOG)

La cataracte 



Qu'est ce que la cataracte ?
La cataracte correspond à l'opacification du cristallin, lentille transparente située à l'intérieur de l'œil et permettant d'obtenir une vision nette. Si l'on compare l'œil à un appareil photographique, le cristallin serait en quelque sorte la lentille de l'objectif. La cataracte est la perte de transparence de cette lentille.
Elle est le plus fréquemment liée au vieillissement et survient généralement à partir de 60 ans. Elle se manifeste souvent sur les deux yeux, de façon asymétrique.
Il existe également d'autres causes moins fréquentes de cataracte, comme les traumatismes de l'œil, le diabète, la prise de certains médicaments. Dans ces cas, la cataracte peut survenir chez l'adulte jeune, voire chez l'enfant. La myopie forte est également un facteur prédisposant. Une cataracte peut aussi être présente dès la naissance. On parle alors de cataracte congénitale.

 


Quels sont les premiers symptômes ?
La cataracte se traduit par une baisse progressive de la vision surtout de loin, une modification de la perception des couleurs et des contrastes, une sensation d'éblouissement par les lumières vives (en particulier par les phares de voitures lors de la conduite nocturne), voire parfois par une vision légèrement double.


Comment traite-t-on la cataracte ?
Le traitement de la cataracte est exclusivement chirurgical. L'intervention est l'une des plus pratiquées en France (plus de 350 000 opérations en 1998).
Elle est réalisée sous microscope opératoire et consiste à retirer le cristallin devenu opaque et à le remplacer par une lentille synthétique (implant ou cristallin artificiel).
Avant l'intervention, une consultation avec l'anesthésiste permet à ce dernier, en accord avec le chirurgien, de décider du mode d'anesthésie le plus approprié. Un examen complémentaire est également nécessaire pour calculer la puissance de l'implant (biométrie par IOLmaster ou échographie).
Un traitement préopératoire est parfois prescrit par le chirurgien quelques jours avant l'opération.
L’anesthésie est le plus souvent locale, par injections autour de l’œil ou uniquement par instillation de collyres. Une anesthésie générale est parfois indiquée.
La technique chirurgicale la plus fréquemment utilisée, appelée phacoémulsification, consiste, à travers une petite incision réalisée à la partie antérieure de l’œil, à fragmenter et aspirer le cristallin à l’aide d’une sonde à ultrasons. L’enveloppe qui entoure le cristallin, la  capsule, est laissée en place. Exceptionnellement (cataracte très évoluée), l’extraction de la cataracte sera réalisée sans ultrason. L’implant est ensuite placé à la place du cristallin, en arrière de la pupille, dans la capsule cristallinienne. Habituellement, l’incision est tunnelisée donc étanche et aucune suture n'est nécessaire. L’intervention dure en général environ 15 minutes.
Dans certaines formes de cataracte, ou lors de la survenue d'incidents peropératoires, le déroulement de l'intervention peut  être modifié. Il pourra être nécessaire de placer l'implant en avant de la pupille, ou même de ne pas réaliser l'implantation.


Combien de temps dure l'hospitalisation ?
Après l'intervention une immobilisation de quelques heures est nécessaire. L'intervention peut être réalisée en ambulatoire, ou lors d'une hospitalisation qui dure généralement 24 heures. Le mode d'hospitalisation le mieux  adapté sera proposé par le chirurgien et le médecin anesthésiste, si possible en tenant compte des souhaits du patient.


Quelles précautions prendre après l'intervention ? 
Il convient de suivre rigoureusement le traitement postopératoire (collyres) prescrit par le chirurgien. Une coque de protection à porter la nuit peut être également prescrite. L'œil ne doit être ni rouge, ni douloureux. En cas d'apparition ou d'aggravation d'une rougeur, d'une douleur ou d'une baisse de la vision de l'oeil opéré, il est impératif de prévenir le chirurgien.
Il est également important d’éviter tout traumatisme de l'oeil opéré car le résultat visuel risquerait d’être compromis. En pratique, il faut donc éviter de se frotter l’œil ou les activités à risques (certains bricolages sans protection par exemple). Il convient également d’éviter l’exposition de l’œil aux poussières ainsi que les bains en piscine pendant le mois qui suit l’intervention, afin de prévenir les risques d’infection.
La lecture, la télévision, les déplacements par voiture, train ou avion ne sont pas contre-indiqués.


Quelle est l'évolution post-opératoire habituelle ?
Dans la plupart des cas, l'acuité visuelle s'améliore dès les premiers jours qui suivent l'intervention. Des lunettes pourront être prescrites au bout de quelques semaines. Le degré de récupération visuelle dépend cependant de l'existence d'autres maladies de l'œil.
Le rythme des visites de contrôle, adapté à chaque situation, est fixé par l'ophtalmologiste. En général, plusieurs visites sont nécessaires durant l'année qui suit l'opération.
Une opacification de la capsule, également appelée cataracte secondaire, survient dans les années qui suivent la chirurgie. Elle entraîne une baisse de vision et son traitement consiste à réaliser une ouverture de la capsule par laser, lors d'une consultation chez l'ophtalmologiste.


Existe-t-il des effets secondaires ou des complications ?
La chirurgie de la cataracte donne d’excellents résultats fonctionnels mais peut, comme toute chirurgie, s’accompagner de complications.
Ces complications sont rares, mais certaines peuvent entraîner une baisse de la vision et parfois nécessiter une nouvelle intervention.
Les plus graves sont principalement :
• les infections oculaires (1 à 3 cas pour mille), qui doivent être traitées en urgence par antibiothérapie à forte dose
• le décollement de rétine qui survient préférentiellement dans l’année suivant la chirurgie et nécessite une nouvelle opération
• l’œdème central de la rétine, qui évolue le plus souvent vers la guérison en quelques mois
• un trouble de la cornée

Conclusion
La chirurgie de la cataracte est une chirurgie bien standardisée qui s'accompagne le plus souvent d'une bonne récupération de la vision, en l'absence d'autres maladies de l'œil.
Les suites opératoires sont généralement simples et les complications sont rares.
Après l'intervention, tout œil rouge ou douloureux et toute sensation de baisse de vision nécessitent une consultation en urgence. Dans ce cas, il est nécessaire de prendre contact avec le chirurgien ou l'ophtalmologiste traitant.

Le glaucome 


Qu'est-ce que le glaucome  ?
Il existe plusieurs types de glaucome dont le point commun est une destruction progressive des fibres du nerf optique. Cette destruction, très longtemps insidieuse et asymptomatique, aboutit à une perte progressive de la vision, d'abord périphérique puis centrale.
Le principal facteur de risque est une augmentation de la pression intraoculaire, mais il existe également des formes de glaucome à pression oculaire normale.
Il existe deux mécanismes principaux de glaucome, à angle irido-cornéen ouvert (de loin le plus fréquent) ou à angle irido-cornéen fermé (ou étroit). Ces deux familles de glaucome ont des traitements différents.

Vision altérée par un glaucome débutant	Vision altérée par un glaucome grave	Vision altérée par un glaucome très grave

A quel âge peut-on souffrir d'un glaucome ?
Le glaucome peut survenir à tout âge, mais il s'agit le plus souvent d'une maladie de la deuxième partie de la vie. Il existe des formes congénitales, parfois manifestes dès la naissance. On retrouve souvent un caractère familial et héréditaire : il existe des gènes du glaucome. La connaissance de cas familiaux est donc un facteur de risque particulier, qui justifie un dépistage et une surveillance régulière.


Comment traite-t-on un glaucome ?
Si certaines formes de glaucome (glaucome congénital, glaucome par fermeture de l'angle) sont le plus souvent traitées chirurgicalement d'emblée, le glaucome chronique à angle ouvert de l'adulte est le plus souvent traité par différents traitements médicaux (collyres). Ces traitements peuvent être utilisés en association, afin de cumuler leurs effets bénéfiques sur la tension oculaire et sur la préservation de la fonction visuelle.
S'ils s'avèrent insuffisants, ou s'ils sont mal tolérés par le patient, on envisagera un traitement chirurgical, dont le laser peut être une première étape. La clinique Sourdille est particulièrement engagée, aux côtés de plusieurs centres français et internationaux, dans ce traitement chirurgical, et en particulier dans la chirurgie non perforante du trabéculum.
Cette approche nouvelle, remplaçant ou complétant les interventions traditionnelles (trabéculectomie par exemple), nous a permis de diminuer le nombre et la fréquence des complications de la chirurgie du glaucome.


Consultation externe, chirurgie ambulatoire
ou hospitalisation ?

L'intervention se pratique le plus souvent sous anesthésie locale et dure environ 30 minutes. Une hospitalisation de quelques heures est habituellement suffisante. Parfois, un séjour de 24 à 48 heures est nécessaire.


Quelles précautions prendre après l'intervention ?
Une diminution partielle et transitoire de la vision peut être observée pendant quelques jours. Une sensation de corps étranger, liée à la présence de sutures superficielles résorbables, est fréquente, plus génante que douloureuse. La reprise d'une vie normale peut être envisagée dès le lendemain ou le surlendemain de l'intervention. Un traitement local par collyres sera poursuivi pendant au moins un mois. Tout choc sur l'œil, tout frottement appuyé doit évidemment être évité pendant la période post-opératoire.


Existe-t-il des effets secondaires ou des complications ?
Comme après toute intervention intraoculaire, certaines complications peuvent survenir, même si elles sont peu fréquentes. La présence d'une légère hémorragie de l'oeil opéré, la dilatation de la pupille par les collyres prescrits pendant les premiers jours, les variations visuelles sont le plus souvent sans conséquence ; tout rentre dans l'ordre en quelques jours. Mais l'existence de douleurs fortes, non calmées par les antalgiques habituels, doit motiver un appel immédiat à la clinique, particulièrement si elles s'accompagnent d'une baisse de la vision.


Quels sont les contrôles postopératoires ?
Les contrôles postopératoires se font habituellement à 8-10 jours, un mois, trois mois et six mois, puis ils deviennent plus espacés. Ils sont destinés à vérifier la bonne cicatrisation, l'acuité visuelle, la tension oculaire et l'ensemble des paramètres de la fonction visuelle. Ces visites permettent de constater la normalisation de la tension et la stabilité de la vision. En cas d'élévation secondaire de la tension, un traitement approprié sera entrepris.

La cornée 


Qu'est-ce que la greffe de cornée ?
La cornée est la fenêtre par laquelle les images du monde extérieur pénètrent dans l'œil avant d'atteindre la rétine. Il y a greffe de cornée lorsque la cornée est devenue opaque ou qu'elle est perforée. Dans le premier cas, la greffe permet de récupérer la vue, dans le second de restaurer l'anatomie du globe oculaire.

Fil plus fin qu'un cheveu,  utilisé pour la greffe de cornée

A quel âge peut-on bénéficier d'une greffe de cornée ?
Techniquement, la greffe de cornée est possible à tout âge. Certaines pathologies du nouveau-né, notamment malformatives, peuvent bénéficier d'une greffe de cornée pour permettre le développement visuel. De la même façon, au-delà de 90 ans, la greffe de cornée reste possible sous anesthésie locale. Le point capital est plutôt de juger de la pertinence d'un tel geste et d'apprécier le bénéfice fonctionnel qu'apportera cette intervention en fonction de l'état visuel préopératoire, de l'état général et de l'autonomie du patient.


Quels sont les facteurs conduisant à une greffe de cornée?
Les raisons d'une greffe sont diverses : 

• la dystrophie de cornée :  La cornée est, dans les conditions normales, transparente. De nombreux facteurs peuvent altérer cette transparence : œdème, sécheresse grave, infiltration cellulaire, vascularisation et cicatrice. Les causes possibles de dystrophie de la cornée sont donc très nombreuses. Certaines peuvent être congénitales (dystrophie de Cogan…), d'autres sont acquises (traumatismes, herpès…).

• l'œdème de cornée :  pour garder sa transparence, la cornée est maintenue dans un état de relative deshydratation grâce à l'étanchéité de sa dernière couche cellulaire : l'endothélium cornéen. Une altération de cet endothélium peut entraîner la pénétration de l'humeur aqueuse dans la cornée qui devient alors œdémateuse.

• le kératocône :  maladie parfois héréditaire, le kératocône est provoqué par une anomalie de certains composants de la cornée (collagène). Elle entraîne un amincissement et une ectasie de la cornée. Le kératocône est pratiquement toujours bilatéral mais souvent asymétrique. Il apparaît en général dans la deuxième décade de la vie, se révélant par un astigmatisme cornéen croissant. Au début, ce dernier peut être corrigé par des lentilles de contact rigides mais, aux stades évolués, seule la greffe de cornée permet de restaurer la fonction visuelle.

• l'herpès cornéen :  le virus de l'herpès sensibilise près de 90% de la population adulte en France, mais bien peu présentent des signes cliniques. Le virus a la particularité de rester quiescent (au repos) dans certains ganglions neurologiques. Dans certaines conditions (diminution des défenses immunitaires), il provoque des récurrences (labiales, oculaires, génitales). La kératite herpétique est l'atteinte la plus typique. En cas de nombreuses poussées, des cicatrices apparaissent qui, si elles sont situées au centre de la cornée, peuvent baisser la vision.

• les kératites amibiennes :  l'atteinte de la cornée par les amibes (parasites unicellulaires) est très grave et le plus souvent due à de mauvaises conditions d'hygiène dans la manipulation des lentilles cornéennes (notamment lavage à l'eau du robinet). De nombreux mois de traitement sont nécessaires pour venir à bout de cette infiltration, avec souvent de graves séquelles cornéennes.

• les abcès de cornée :  il s'agit de l'infection profonde de la cornée par des agents infectieux, le plus souvent bactériens, mais aussi mycosiques ou parasitaires. Le traitement antibiotique local pour stériliser ces foyers est lourd et long. Des cicatrices sur la cornée peuvent rester.


Quels sont les différentes techniques de greffe ?
• la greffe classique :  le greffon provient d'un donneur décédé les jours précédant l'intervention. C'est une greffe totale.

• la kératoplastie lamellaire :  greffe partielle, elle laisse en place l'arrière de la cornée du receveur (le plan postérieur).

• la kératoprothèse :  elle est pratiquée lorsqu'une greffe simple ne suffit pas. C'est une prothèse artificielle plus grande qui remplace toute la partie avant de l'œil.

Pour un plus grand confort opératoire, l'anesthésie est le plus souvent générale. Mais cette chirurgie peut tout à fait se dérouler sous anesthésie locale. L'intervention varie entre 30 et 40 minutes selon les cas.


Consultation externe, chirurgie ambulatoire
ou hospitalisation ?

L'hospitalisation est indispensable. Elle est de 3 à 4 jours, temps nécessaire pour s'assurer de l'absence de rejet précoce du greffon et de l'absence d'hypertension de l'œil.


En combien de temps récupère-t-on une vue correcte ?
Après une greffe de cornée, l'éclaircissement du greffon est obtenu entre quelques jours et deux à trois semaines. Au fur et à mesure, la vision devient plus claire mais reste souvent encore floue car un verre provisoire n'est prescrit qu'au bout de quelques semaines. Dans les mois qui suivent une greffe, un ajustement des sutures est parfois nécessaire pour réduire le plus possible l'astigmatisme postopératoire. L'ablation de certaines sutures n'est réalisée que tardivement, environ 15 à 18 mois après la greffe de cornée initiale.


Existe-t-il des effets secondaires ou des complications ?
Les procédures rigoureuses de sélection des donneurs limitent au maximum les probabilités de transmissions infectieuses. On peut énoncer le risque rarissime d'hémorragie endoculaire (à l'intérieur de l'œil) ou de décollement de rétine. D'autres complications sont possibles comme le rejet du greffon (malgré les tests sanguins de compatibilité donneur/receveur), les ruptures des sutures, les récurrences herpétiques sur la greffe. Enfin, les variations de l'astigmatisme peuvent réclamer un geste chirurgical complémentaire.


Quelles précautions prendre après l'intervention ?
La greffe de cornée nécessite une surveillance régulière en postopératoire pour dépister au plus tôt un début de rejet du greffon. Différents contrôles sont programmés par le chirurgien. Il est également important de suivre scrupuleusement le traitement prescrit et de ne l'interrompre sous aucun prétexte, d'éviter tout traumatisme de l'œil opéré et de ne pas porter de charges trop lourdes.